Ból przewlekły - jakie są metody leczenia?
Ból przewlekły to taki, który trwa dłużej niż trzy miesiące. W większości przypadków ma dobrze określoną przyczynę w naszym organizmie, dlatego lekarze priorytetowo traktują wykrycie źródła bólu.
Jednak wiele patologii powoduje w ciągu ich naturalnego rozwoju okresy intensywnego bólu, które wymagają leczenia. Ból przewlekły dotyczy takich schorzeń jak rak, reumatoidalne zapalenie stawów, fibromialgia czy też zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Przygotowaliśmy artykuł przedstawiający najważniejsze środki terapeutyczne, z których korzystają specjaliści od leczenia bólu w tych przypadkach: leki, terapie psychologiczne, fizjoterapia oraz zabiegi uzupełniające. Chcesz dowiedzieć się więcej na ten temat? Przeczytaj uważnie cały artykuł!
Ból przewlekły przede wszystkim leczy się farmakologicznie
Leki to podstawowe narzędzie w leczeniu przewlekłego bólu. Zanim jednak lekarz przepisze leki przeciwbólowe, zwykle bierze pod uwagę istniejące choroby podstawowe, intensywność bólu, warunki finansowe i stosunek ryzyka do korzyści.
Zwykle wprowadza się je w celu wzmocnienia efektu, a w większości przypadków stosuje się terapie uzupełniające, takie jak fizjoterapia. Oto krótki przegląd głównych leków, które można stosować na przewlekły ból.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Nazywane również NLPZ, należą do najczęściej stosowanych na świecie. Należą do nich między innymi ibuprofen, kwas acetylosalicylowy (aspiryna), piroksykam, ketoprofen. Wyróżniają się działaniem przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym.
Z biochemicznego punktu widzenia leki te mają podobny mechanizm działania polegający na hamowaniu różnych pośredników na szlaku cyklooksygenazy. Chodzi o bardzo ważny szlak metaboliczny, który wytwarza substancje zapalne, z których wiele wiąże się z przewlekłym bólem.
Istnieje kilka szlaków cyklooksygenazy i zależnie od tego, który z nich jest hamowany, NLPZ będą miały określony profil działań niepożądanych. Najbardziej trzeba uważać na te, które wpływają na przewód pokarmowy (np. powodują wrzody w układzie pokarmowym lub krwawienia z przewodu pokarmowego), a także na nerki.
Czy paracetamol leczy ból przewlekły?
Chociaż ma pewne podobieństwa funkcjonalne z NLPZ, paracetamol lub acetaminofen nie ma działania przeciwzapalnego. Mimo stosuje się go powszechnie w bólu przewlekłym i ostrym. Do tego stopnia, że znajduje się na liście leków podstawowych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).
Paracetamol jest na ogół uważany za bezpieczny, ale przedawkowanie może prowadzić do zatrucia wątroby. W niektórych przypadkach powoduje nawet niewydolność narządów. Tak więc, jeśli wcześniej występowała choroba wątroby, istnieje wysokie ryzyko zatrucia, nawet jeśli dawki są terapeutyczne.
Takiej sytuacji dotyczy opis przypadku opublikowany w 2019 roku przez Internal Medicine of Mexico.
W leczeniu niektórych patologii, takich jak migrena, często spotyka się również preparaty handlowe, które łączą paracetamol z innymi lekami i substancjami. Przykładem takiego połączenia jest częste dodawanie kofeiny do tabletek w celu wzmocnienia efektu przeciwbólowego.
Selektywne inhibitory COX-2
Do tej grupy należą między innymi rofekoksyb, celekoksyb, etorykoksyb. Różnią się one od pozostałych NLPZ, ponieważ hamują tylko wspomniany szlak metaboliczny (COX-2). Może to przynosić korzyści w leczeniu niektórych patologii, zwłaszcza, że mają one dobry profil bezpieczeństwa żołądkowo-jelitowego.
Jednak leki te stanowią również temat pewnych kontrowersji w środowisku medycznym. Na przykład waldekoksyb został wycofany z rynku, ponieważ pewne badania wykazały, że jego długotrwałe stosowanie zwiększa ryzyko zakrzepicy.
Oznacza to, że przewlekłe stosowanie tych leków może zwiększyć częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Dlatego u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka lekarze mogą ograniczyć ich stosowanie pomimo działania przeciwbólowego.
Dowiedz się więcej również na ten temat: Ból reumatyczny – jak mu naturalnie przeciwdziałać?
Leki przeciwdepresyjne
Od kilku lat wykazano, że leki przeciwdepresyjne wykazują skuteczność w przypadku bólu przewlekłego, nawet jeśli pacjenci nie mają zespołu depresyjnego. Uważa się, że jest to spowodowane zmianami stężenia niektórych neuroprzekaźników, chociaż nadal nie ma ostatecznego wyjaśnienia.
Najczęściej stosowane należą do grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Niektóre z nich to amitryptylina, nortryptylina i dezypramina. Czasami lekarz może przepisać nowsze leki, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SSRI), takie jak wenlafaksyna i duloksetyna.
Ten rodzaj leków generalnie stosuje się jednak jako adiuwanty i nie dają one krótkotrwałego efektu. Dlatego wymagają kilku tygodni ciągłego leczenia, aby wykazać poprawę kliniczną.
Leki przeciwdrgawkowe
Na ból przewlekły stosuje się również leki przeciwdrgawkowe jako uzupełnienie leczenia, szczególnie wtedy, gdy ból ma charakter szarpany lub piekący. Wiadomo, że działają na złożony proces uczulania neuronów, mechanizm związany z przewlekłymi chorobami.
Podobnie jak leki przeciwdepresyjne, działają dopiero po kilku tygodniach, nie są więc skuteczne w przypadku ostrego bólu. W rzeczywistości ich skuteczność jest nieco niższa, według badań grupy Cochrane (2005).
Ta grupa naukowców stwierdziła, że leki te wykazują natomiast skuteczność w bólu neuropatycznym (w przypadku uszkodzenia anatomii nerwów), zwłaszcza w niektórych powikłaniach cukrzycy i neuralgii popółpaścowej. Niektóre z nich mogą służyć jako alternatywne leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego.
Opioidy
Według skali przeciwbólowej WHO opioidy mogą być stosowane zarówno w przypadku bólu umiarkowanego, jak i silnego. Leki te charakteryzują się dużą siłą działania, ponieważ zawierają substancje tak zróżnicowane, jak morfina, oksykodon, metadon, fentanyl i wiele innych.
W przeciwieństwie do wielu wymienionych powyżej, nie można ich kupić bez recepty. Wynika to z dużej liczby działań niepożądanych, chociaż generalnie występują one przy ciągłym spożyciu i przy dużych dawkach.
Powikłania wynikające ze stosowania opioidów obejmują niektóre arytmie, niedociśnienie ortostatyczne, drgawki i niewydolność nerek. Rozwój uzależnienia zdarza się często, chociaż u pacjentów nieuleczalnych zwykle nie jest to decydujący czynnik przy podejmowaniu decyzji o wyeliminowaniu opioidów.
Terapia psychologiczna a ból przewlekły
U niektórych pacjentów ból przewlekły zwykle ustępuje po zastosowaniu terapii psychologicznej. Jeszcze bardziej sprawdza się to u osób z ciągłym uczuciem strachu lub paniki w obliczu zbliżającego się bólu, zwłaszcza w trudnych do opanowania stanach przewlekłych.
Aby lepiej zrozumieć ten mechanizm, musimy zacząć od tego, że zdrowie jest odzwierciedleniem przyjętego modelu biopsychospołecznego. W zależności od niego, różne aspekty afektywne i emocjonalne mogą wpływać na przebieg choroby.
Poniżej opiszemy najważniejsze sposoby leczenia przewlekłego bólu oparte na terapiach psychologicznych.
Terapia poznawczo-behawioralna
Poprzez asertywną komunikację terapeuci są w stanie pomóc pacjentom zidentyfikować negatywne wzorce myślowe, które mogą wpływać na postrzeganie bólu. Obejmuje to przesadną postawę walki lub ucieczki wobec małych bolesnych bodźców, przy braku organicznej przyczyny, która by to usprawiedliwiała.
Pacjenci często przyswajają sobie narzędzia, które zastępują te postawy pozytywnymi wypowiedziami na temat problemu. Nie oznacza to, że celem jest pomijanie lub niedocenianie choroby, ale raczej zmiana jej błędnego postrzegania.
Jak wspomniano w pewnym artykule przeglądowym z 2009 roku, kilka badań obserwacyjnych i eksperymentalnych przyniosło znaczące wyniki potwierdzające skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej.
Techniki operacyjne
Ta część odnosi się do praktycznego zastosowania terapii psychologicznej przez pacjenta. Polega na nabyciu nowych nawyków, które pomagają zmniejszyć odczuwanie bólu poprzez akceptację i zdolność do przywrócenia codziennych czynności, gdy jest to możliwe.
Bardzo popularne jest stosowanie terapii emocjonalnego pisania i uważności. Pierwsza metoda to ciągłe pisanie o emocjach związanych z bólem i traumatycznymi wydarzeniami. W pisaniu nie dąży się do osiągnięcia estetycznej doskonałości, ale służy ono jako środek wyrzucenia z siebie uczuć.
Druga metoda natomiast polega na optymalizacji uwagi przy codziennych czynnościach, co ma wyraźny wpływ na zdrowie psychiczne. W rzeczywistości wiadomo, że ćwiczenie uważności może zmniejszyć objawy depresji i poprawić wydajność pracy.
Relaksacja
Jest to pojęcie bardzo szerokie i można do niego dotrzeć różnymi technikami. Klasycznym przykładem jest medytacja. Można ją jednak stosować w zupełnie inny sposób, niż jest to często pokazywane w programach telewizyjnych lub filmach.
Celem jest wywołanie takiego stanu uspokojenia, w którym zmniejsza się aktywność współczulnego układu nerwowego. Układ ten, poprzez wydzielanie substancji, takich jak adrenalina, umożliwia organizmowi aktywację do walki lub ucieczki. W konsekwencji przewlekły ból zmniejsza się lub znika.
Pożądanym efektem jest również zmniejszenie napięcia mięśniowego, szczególnie u pacjentów, u których występują nawracające napięciowe bóle głowy i migreny.
Hipnoza również może leczyć przewlekły ból
Można ją traktować jako technikę, która zawiera elementy zarówno medytacji, jak i relaksacji. Podczas sesji hipnozy pacjent skupia swoją uwagę na przedmiocie lub myśli w celu podświadomego wyłączenia odczuwania bólu.
Specjalistami wskazanymi do tego typu interwencji są psycholodzy i psychiatrzy. Jednak zainteresowanie ta metodą pojawia się również w innych specjalnościach z dziedziny zdrowia.
Stało się to możliwe dzięki rosnącej liczbie dowodów naukowych na temat skuteczności hipnozy, która jest prawdopodobnie najbardziej kontrowersyjnym aspektem. Według prestiżowej Kliniki Mayo stanowi ona jednak skuteczną terapię kontrolującą przewlekły ból m.in. u pacjentów z fibromialgią, problemami ze stawami i zębami.
Biofeedback
Jest to jedyna technika na tej liście, która polega na aktywnym wsparciu technologicznym podczas sesji terapeutycznych. Opiera się na zasadzie, że znajomość niektórych parametrów fizjologicznych pozwoliłaby na samoregulację procesów związanych z pojawieniem się bólu.
Można używać urządzeń rejestrujących temperaturę ciała, tętno i aktywność elektryczną włókien mięśniowych. Uważa się, że w dłuższej perspektywie może wpływać na regulację poziomu endogennych opioidów, substancji związanych z bólem neuropatycznym.
Technikę biofeedbacku stosuje się jako opcję uzupełniającą w przypadkach migreny i wad stawu skroniowo-żuchwowego. Tymczasem w innych patologiach brakuje wystarczających dowodów na jej skuteczność.
Fizjoterapia to doskonały sposób na przewlekły ból
Fizjoterapia to szeroko akceptowana metoda i jest wielu specjalistów, którzy poświęcają się wyłącznie temu rodzajowi terapii. Polega ona głównie na wykonywaniu ćwiczeń fizycznych o intensywności od łagodnej do umiarkowanej w celu stopniowego zmniejszania bólu.
Generalnie fizykoterapia wskazana jest przy schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego, w których dąży się również do utrzymania sprawności kończyn. Jedną z chorób, w których jest najczęściej stosowana, jest fibromialgia.
Choroba ta charakteryzuje się zwiększoną wrażliwością na ból całego ciała, uwypuklając określone punkty o maksymalnej intensywności, zwane w języku angielskim tender points (wrażliwymi punktami). Jej przyczyna nie jest dobrze znana, ale bez leczenia może znacznie obniżyć jakość życia.
Dowiedz się więcej również czytając ten artykuł: Ból ciała – 10 możliwych przyczyn
Zabiegi uzupełniające
Większość pracowników służby zdrowia zazwyczaj przepisuje różne terapie na przewlekły ból. Dlatego te, o których wspomnieliśmy wcześniej, zwykle łączą się i zmieniają w czasie, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki.
Kiedy jednak te metody już nie przynoszą oczekiwanych rezultatów i pojawia się niewydolność terapeutyczna, można rozważyć inne, bardziej inwazyjne opcje usunięcia anatomicznego podłoża bólu. Tak jest w przypadku neurolizy, blokad chirurgicznych i chirurgii małoinwazyjnej.
W większości przypadków występuje niewiele poważnych komplikacji. Częściowo zawdzięczamy to specjalistycznemu przygotowaniu służb medycznych w zakresie kompleksowego leczenia bólu. Dzisiejsze szpitale mają zwykle bardzo urozmaiconą kadrę na oddziałach, która obejmuje anestezjologów, chirurgów i fizjoterapeutów.
Przewlekły ból można złagodzić
Generalnie uważa się, że nie ma uzasadnienia dla pacjentów, którzy długotrwale cierpią z powodu bólu. Jedynymi wyjątkami są te, w których ryzyko danej interwencji przewyższa możliwe korzyści z niej wynikające.
Z tego powodu dostęp do skutecznego leczenia bólu przewlekłego jest jednym z głównych celów zdrowia publicznego.
Możliwości są bardzo zróżnicowane, a w razie wątpliwości wskazane jest udanie się do specjalisty w danej dziedzinie. Najbardziej wskazanym lekarzem jest anestezjolog, chociaż są też inni specjaliści przeszkoleni w określonych obszarach bólu.
Wszystkie cytowane źródła zostały gruntownie przeanalizowane przez nasz zespół w celu zapewnienia ich jakości, wiarygodności, aktualności i ważności. Bibliografia tego artykułu została uznana za wiarygodną i dokładną pod względem naukowym lub akademickim.
- Alvarez M. Fisiopatología y terapéutica de la fibromialgia. OFFARM 2003;22(1):86-96.
- Divins M. Analgésicos opiáceos. Farmacia Profesional 2012;26(1):22-26.
- Esteva E. Analgésicos: clasificación y uso. Elsevier 2008;27(8):68-76.
- García-Andreu J. Manejo básico del dolor agudo y crónico. Anestesia en México 2017;29(1):77-8.
- López-Zaragoza J, et al. Actitud ante los inhibidores selectivos de COX–2. Rev Invest Clin 2005;57(1):6-12.
- Seguel J. Meditación, una nueva estrategia para el alivio del dolor. Rev Med Clin Condes 2019;30(6):480-486.
