Nadciśnienie wrotne: przyczyny, objawy, diagnoza i leczenie

Nadciśnienie wrotne wiąże się z poważnymi powikłaniami, takimi jak krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jego główną przyczyną jest marskość wątroby.

Napisane i zweryfikowane przez lekarz Mariel Mendoza.

Ostatnia aktualizacja: 28 października, 2022

Nadciśnienie wrotne odnosi się do zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej i jej odgałęzieniach. Żyła wrotna transportuje krew z jelita do wątroby, skąd dostaje się do serca i krążenia ogólnego.

Ponieważ żyła wrotna przechodzi przez wątrobę, przyczyny nadciśnienia wrotnego mogą być wewnątrzwątrobowe lub pozawątrobowe. Te ostatnie z kolei dzielą się na przedwątrobowe (przed wątrobą) lub powątrobowe (po wątrobie).

Zaburzenie daje zmienne objawy. Marskość wątroby pochodzenia alkoholowego i wirusowe zapalenie wątroby stanowią dziś główne przyczyny nadciśnienia wrotnego.

Przepływ krwi przez wątrobę a nadciśnienie wrotne

Normalny przepływ krwi przez wątrobę wynosi zwykle około 1,5 litra na minutę, co stanowi 15% do 20% pojemności minutowej serca. Ciśnienie wejściowe można modyfikować przez ciśnienie w jamie brzusznej.

Do jego pomiaru stosuje się cewnik klinowy na poziomie żyły wątrobowej z dojściem przez żyłę szyjną lub udową. Ciśnienie żylne wątrobowe wejściowe, gdy cewnik się  zaklinuje, nazywa się zaklinowanym ciśnieniem żylnym wątrobowym.

Po uwolnieniu końcówki cewnika do żyły wątrobowej uzyskuje się pomiar wolnego ciśnienia żylnego wątrobowego. Po odjęciu jednej wartości od drugiej uzyskuje się gradient ciśnienia żylnego w wątrobie.

Jeśli gradient ciśnienia żylnego w wątrobie przekracza 6 milimetrów słupa rtęci (mmHg), uważa się, że występuje nadciśnienie wrotne. Można je również zdefiniować jako ciśnienie wewnątrzśledzionowe większe niż 15 mmHg lub bezpośrednie ciśnienie w żyle wrotnej większe niż 21 mmHg.

Przyczyny nadciśnienia wrotnego

Przeszkoda lub opór przepływu wrotnego może mieć charakter pozawątrobowy lub wewnątrzwątrobowy. W tym drugim przypadku główną przyczyną jest marskość wątroby. Dochodzi wtedy do zmiany w strukturze wątroby, która utrudnia przepływ krwi, co z kolei powoduje wzrost ciśnienia w systemie wrotnym.

Najczęstszą postacią tego schorzenia jest marskość wątroby spowodowana przewlekłym spożywaniem alkoholu lub wirusowe zapalenie wątroby (zwłaszcza przewlekłe zapalenie wątroby typu C). Przyczyną może być również przewlekłe stosowanie leków (takich jak metotreksat), obecność niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby lub wrodzone zwłóknienie wątroby.

Obecność zakrzepicy żyły wrotnej stanowi główną przyczynę stanu przedwątrobowego. Z drugiej strony, niedrożność żyły głównej dolnej jest najczęstszą przyczyną pozawątrobową.

Innymi przyczynami pozawątrobowymi mogą być przewlekłe choroby serca, takie jak niewydolność serca, kardiomiopatia restrykcyjna lub zaciskające zapalenie osierdzia. Zwiększone ciśnienie w sercu prowadzi do wzrostu ciśnienia wstecznego, co wyjaśnia nadciśnienie wrotne.

Rozwój nadciśnienia wrotnego

Zwiększone ciśnienie w krążeniu wątrobowym jest przenoszone wstecznie do innych żył przewodu pokarmowego i śledziony (krążenie śledzionowe). Następnie dochodzi do zwężenia naczyń krwionośnych krążenia wątrobowego i rozszerzenia naczyń krążenia śledzionowego.

Ponadto krew poszukuje alternatywnej drogi dotarcia do krążenia ogólnego. Powstają wtedy tzw. naczynia poboczne , które nie przechodzą przez wątrobę. Zamiast tego bezpośrednio łączą system wrotny z żyłami, które docierają do ogólnego krążenia.

Krążenie oboczne występujące w nadciśnieniu wrotnym dominuje w przełyku i górnej części żołądka. Ponieważ te części muszą sobie radzić z wysokim ciśnieniem, są delikatne i podatne na krwawienie. Często problem rozwija się również w ścianie brzucha i odbytnicy.

Ominięcie wątroby powoduje, że toksyny, które są zwykle usuwane przez wątrobę, docierają do ogólnego krążenia i mogą dostać się do ośrodkowego układu nerwowego i spowodować encefalopatię wątrobową. Podwyższone ciśnienie w krążeniu powoduje wyciek osocza bogatego w białko, które gromadzi się w obrębie jamy brzusznej.

Z drugiej strony zwiększone ciśnienie w śledzionie powoduje zakłócenia przepływu krwi ze śledziony do naczyń wrotnych. Prowadzi to do zwiększenia objętości śledziony, przy zmniejszonej funkcjonalności.

Komplikacje

Chociaż samo nadciśnienie wrotne nie powoduje objawów, wiąże się z wieloma objawami jego powikłań:

• Obrzęk kończyn dolnych.
• Wodobrzusze lub nagromadzenie płynu w jamie brzusznej.
• Nieprawidłowy wzrost śledziony (splenomegalia) z upośledzeniem funkcji (hipersplenizm), zniszczenie czerwonych krwinek (niedokrwistość), białych krwinek (leukopenia) i płytek krwi (trombocytopenia). Splenomegalia może powodować ból w lewym nadbrzuszu.
• Pojawienie się żylaków przełyku, które mogą pękać, powodując krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (krwawe lub smoliste czarne stolce i krwawe wymioty).
• Hemoroidy, które mogą krwawić (krew w kale).
• Encefalopatia wątrobowa objawiająca się głównie dezorientacją, sennością, zapominaniem i pobudzeniem.

Diagnostyka nadciśnienia wrotnego

Rozpoznanie nadciśnienia wrotnego opiera się na obserwacji objawów i wynikach badania fizykalnego. Lekarz polega na badaniach obrazowych (USG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny), aby zwizualizować krążenie krwi i wykryć obecność wolnego płynu w jamie brzusznej.

Leczenie nadciśnienia wrotnego jest skomplikowane

Leczenie jest uzależnione od powikłań i daje rezultaty w ograniczonej liczbie przypadków. Powinno zacząć się od diety niskosolnej i stosowania leków moczopędnych w celu zmniejszenia retencji płynów. Zaleca się również zmniejszenie ilości białka w diecie.

W celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej można włączyć azotany, które powodują bezpośrednie rozszerzenie naczyń wewnątrzwątrobowych, a także beta-blokery i oktreotyd, które zmniejszają rozszerzenie naczyń w krążeniu trzewnym.

Laktuloza działa na dezorientację w przypadkach encefalopatii. Paracenteza służy do bezpośredniego usuwania płynu nagromadzonego w jamie brzusznej.

Często wykonuje się endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu zatamowania krwawienia za pomocą skleroterapii (roztwór wstrzykiwany do żylaków) lub podwiązania (elastyczne opaski lub gumki służą do blokowania dopływu krwi do żylaków). Gdy krwawienie nie jest skutecznie kontrolowane, mogą być potrzebne procedury chirurgiczne dekompresyjne, które są ryzykowne.

W późnych stadiach choroby przeszczep wątroby może być jedyną drogą. Transplantacja jest jednak zarezerwowana dla przypadków, które nie mają innego rozwiązania.

Nadciśnienie wrotne ma rokowanie, które zależy od wielu rzeczy

Rokowanie nadciśnienia wrotnego zależy od jego przyczyny, wieku pacjenta a także chorób towarzyszących. Duży wpływ mają również komplikacje, które się rozwinęły.

Najpoważniejszym powikłaniem jest pęknięcie żylaków przełyku, ponieważ powoduje krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ta sytuacja stanowi nagły przypadek medyczny zagrażający życiu pacjenta.