Wentylacja mechaniczna u pacjenta z krytycznym oparzeniem
Wentylacja mechaniczna jest opcją leczenia dla pacjentów, którzy doznali krytycznego oparzenia górnych dróg oddechowych przez wdychanie.
Uraz inhalacyjny zwykle występuje w kontekście wieloukładowych obrażeń z oparzeniami, przy zatruciu tlenkiem węgla a także przy intoksykacji cyjankiem. Ostatecznie wynika on z wdychania bardzo gorącego gazu i produktów niepełnego spalania, zwykle podczas pożaru.
2% pacjentów z oparzeniami doznaje urazów przez wdychanie, natomiast częściej występuje spalenie większej powierzchni ciała. U poparzonych pacjentów uszkodzenie dróg oddechowych jest jednak podstawowym wyznacznikiem wzrostu zachorowalności i śmiertelności.
Ten rodzaj urazu inhalacyjnego odpowiada też za połowę zgonów oparzonych pacjentów. Dla wielu z nich wentylacja mechaniczna jest jedynym sposobem na przeżycie krytycznych dni.
Uszkodzenie dróg oddechowych i płuc zależy od składników wdychanego dymu, stopnia ekspozycji a także reakcji organizmu.
Wentylacja mechaniczna a urazy układu oddechowego
Obrażenia spowodowane wysoką temperaturą i toksycznymi gazami powodują obrzęk górnych dróg oddechowych i niedrożność kliniczną. Objawy te są tym poważniejsze, im młodszy jest pacjent. Zwykle pojawiają się w ciągu pierwszych 12-18 godzin po wypadku. Ale w niektórych przypadkach początek objawów może być opóźniony do 72 godzin.
Uszkodzenie dróg oddechowych jest główną przyczyną natychmiastowej śmierci. Rozróżniamy kilka typów tego rodzaju uszkodzeń:
- Uszkodzenie termiczne. Uszkodzenie cieplne jest zwykle ograniczone do ustnej części gardła i wiąże się z odruchowym zamknięciem głośni i wysokimi możliwościami rozpraszania ciepła przez te tkanki.
- Uszkodzenia inhalacyjne przez produkty wchodzące w reakcję. Rozpuszczalne w wodzie gazy reagują z wodą błon śluzowych uwalniając silne kwasy i zasadę, powodując obrzęk i skurcz oskrzeli. Z kolei lekko rozpuszczalne gazy powodują zmiany chorobowe w najbardziej odległych obszarach. Ich głównym toksycznym produktem spalania jest tlenek węgla. Innym toksycznym gazem o znaczeniu klinicznym jest też cyjanowodór.
- Uszkodzenie płuc pochodzenia endogennego. U pacjentów z rozległymi oparzeniami może rozwinąć się również postępująca niewydolność oddechowa po początkowej fazie. Może do tego dojść, nawet jeśli nie zaszło bezpośrednie uszkodzenie dróg oddechowych przez inhalację.
Wystawienie diagnozy
Wystawienie dokładnej diagnozy urazu inhalacyjnego odbywa się przede wszystkim w warunkach klinicznych. Należy go podejrzewać, gdy pacjent przebywał nieprzytomny w zamkniętej przestrzeni, gdzie nastąpił pożar lub wyciek gorącego gazu.
W badaniu fizykalnym bada się oznaki dające podstawę do podejrzenia urazu. Sprawdza się, czy występują spalone włosy w nosie, ciemna plwocina i oparzenia twarzy i nozdrzy. Kaszel, chrypka i świszczący oddech również mogą wskazywać na oparzenie górnych dróg oddechowych.
Ważne jest, aby zbadać część ustną gardła po to, by ocenić zmiany w błonie śluzowej. Uzupełniające metody diagnostyczne pomagają ocenić uszkodzenia płuc i układowe. Jednak żadna z nich nie jest wystarczająco szczegółowa ani nie pozwala na ostateczne postawienie diagnozy.
Leczenie
Większość objawów uszkodzenia płuc pojawia się dopiero po kilku godzinach utajenia. Z tego powodu bardzo ważne jest, aby w przypadku jakichkolwiek stwierdzonych anomalii zastosować wentylację mechaniczną.
Jednakże nie ma specyficznego leczenia dla pacjenta z krytycznym oparzeniem górnych dróg oddechowych. Podejście terapeutyczne opiera się przede wszystkim na utrzymaniu drożności dróg oddechowych.
W w ciężkich przypadkach stosowana jest również intubacja i wentylacja mechaniczna. Ponadto przeprowadza się czyszczenie płuc i podaje się antybiotyki w przypadku zakażenia.
Intubacja i wentylacja mechaniczna
Intubacja jest konieczna u nawet 50% pacjentów z urazami inhalacyjnymi. Ciężkie przypadki wymagają, jak widzieliśmy, wczesnej intubacji z użyciem rury o dużym otworze, która służy do:
- Utrzymania drożności dróg oddechowych.
- Unikania aspiracji.
- Pozwala na eliminację wydzielin i grudek śluzu.
- Pomaga w wentylacji.
W przypadkach, w których intubację wprowadza się późno, u pacjenta może wystąpić ciężki obrzęk dróg oddechowych. Taka sytuacja może uniemożliwić intubację i jedynym rozwiązaniem może się okazać tracheotomia, czyli nacięcie tchawicy.
Wentylacja mechaniczna powinna być ukierunkowana na utrzymanie natlenienia i wentylacji. Jednocześnie należy unikać uszkodzeń wywołanych przez wentylację, do której mogą być użyte różne techniki.
W zależności od stopnia uszkodzenia płuc, stosuje się wentylację konwencjonalną z permisywną hiperkapnią lub inhalację tlenkiem azotu. Można również zastosować wentylację wysokiej częstotliwości lub pozaustrojowe utlenianie membranowe.
Inne sposoby leczenia
Na przykład profilaktyczne podawanie kortykosteroidów i antybiotyków nie wykazało żadnej użyteczności. Ponadto w niektórych badaniach leczenie kortykosteroidami wiązało się ze zwiększeniem zakażenia płuc i śmiertelności. Z drugiej strony, obecność urazów inhalacyjnych zwiększa potrzebę ekspansji płynami u pacjenta w krytycznym stanie.
Wszystkie cytowane źródła zostały gruntownie przeanalizowane przez nasz zespół w celu zapewnienia ich jakości, wiarygodności, aktualności i ważności. Bibliografia tego artykułu została uznana za wiarygodną i dokładną pod względem naukowym lub akademickim.
- Gutiérrez Muñoz, F. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana.
- González-Cavero, J., Arévalo, J. M., & Lorente, J. A. (1999). Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crítico Revisión. emergencias.
- Cachafeiro Fuciños, L., Sánchez Sánchez, M., & García de Lorenzo y Mateos, A. (2019). Ventilación mecánica en el paciente quemado crítico con inhalación: ¿podemos evitarla? Medicina Intensiva. https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.02.008
